แบบประเมินชุมชน/หมู่บ้านไอโอดีน

ชื่อชุมชน/หมู่บ้าน

หมู่ที่

จังหวัด

อำเภอ

ตำบล

วันที่ประเมิน

ชื่อผู้ประเมิน

ประเภทผู้ประเมิน

เบอร์โทรผู้ประเมิน

วันที่บันทึกข้อมูล

ปีงบประมาณ

แบบประเมินชุมชน/หมู่บ้านไอโอดีน ระดับทองแดง

1) มีนโยบาย/มาตรการการควบคุมป้องกันโรคขาดสารไอโอดีนอย่างเป็นลายลักษณ์อักษร (สามารถเขียนอยู่ในแผนของชุมชนได้)

มี ไม่มี

2) มีการสื่อสารนโยบาย/มาตรการการควบคุมป้องกันโรคขาดสารไอโอดีนให้ผู้ที่เกี่ยวข้องและประชาชนทราบอย่างน้อยปีละ 1 ครั้ง

มี ไม่มี

3) มีสถานที่จำหน่ายเกลือบริโภคเสริมไอโอดีน และ ผลิตภัณฑ์เสริมไอโอดีน (ร้านค้า หาบเร่ รถเร่ ฟู้ดทรัค แผงลอย ตลาดนัด ฯลฯ) ในชุมชน/หมู่บ้าน ตั้งแต่ 1 ร้านขึ้นไป

มี ไม่มี

4) มีร้านอาหาร โรงอาหาร หาบเร่ แผงลอย ฟู้ดทรัค โฮมเมด ที่ใช้เกลือเสริมไอโอดีน และผลิตภัณฑ์เสริมไอโอดีน ตั้งแต่ 1 ร้านขึ้นไป

มี ไม่มี

5) มีครัวเรือนใช้เกลือเสริมไอโอดีนและผลิตภัณฑ์เสริมไอโอดีนตั้งแต่ร้อยละ 50 ขึ้นไป

มี ไม่มี

6) สถานบริการสาธารณสุขในชุมชน/หมู่บ้านต้องมีการจ่ายยาเม็ดเสริมไอโอดีนในคลินิกฝากครรภ์

มี ไม่มี